Spett.Le Genertel Ufficio Assistenza Legale
Fax 041/33.62.005 
e.mail assistenzalegale@genertel.it

Con la presente chiedo l’attivazione della garanzia Assistenza Legale presente nel mio contratto di assicurazione motori nr__________________ sul veicolo targato _____________, coinvolto in un sinistro avvenuto in data ______________.

Desidero attivare la garanzia di Assistenza Legale per il seguente motivo: 

□ 	recupero di un danno materiale/fisico causato da un sinistro non regolato dal regime di indennizzo diretto (card)
□ 	recupero di un danno materiale/fisico causato da una controparte non assicurata
□ 	recupero di un danno materiale/fisico causato da un sinistro avvenuto all’estero (specificare in quale paese è accaduto il sinistro)
□ 	recupero di un danno materiale/fisico causato da un sinistro avvenuto in Italia con controparte estera (specificare dati della controparte)
□ 	difesa in sede penale, a seguito di querela
□ 	altro___________________________________

Allego la documentazione attualmente in mio possesso: 
□ 	Dettagliata descrizione della dinamica > documento indispensabile per l’invio della richiesta di risarcimento danni al Responsabile 
□ 	copia della constatazione amichevole
□ 	chiaro disegno esplicativo del sinistro ed eventuali foto 
□ 	dati della controparte (modello, targa, proprietario e Assicurazione)
□ 	copia del preventivo o fattura di riparazione > documento indispensabile per l’invio della richiesta di risarcimento danni al Responsabile 
□ 	copia della corrispondenza intercorsa con la Compagnia di controparte
□ 	eventuale copia della documentazione medica del danno fisico subito
□ 	eventuale indicazione delle autorità intervenute sul luogo del sinistro
□ 	eventuali testimonianze sottoscritte da terzi e complete di documento di identità del teste

Nome e Cognome ……………………………………………………. Tel……………………
e-mail………………………………………………………….Firma…………………………..