All’Ispettorato sinistri della Società     
.................................................................
Indirizzo: ................................................
CAP:............. Città_________________
RACCOMANDATA AR

Oggetto: richiesta di risarcimento dei danni ex art. 148 del Codice delle Assicurazioni.

Il Sottoscritto (nome, cognome e codice fiscale) _____________________________________________
proprietario del veicolo (tipologia di veicolo modello e targa)_______________________________
con la presente intende costituire in mora codesta società per i danni patrimoniali e non patrimoniali subiti a seguito del sinistro avvenuto il (data) _____________in (località con indicazione precisa del luogo di accadimento)___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Il sinistro si è verificato per esclusiva responsabilità del conducente dell’autovettura (tipologia del veicolo, modello, e targa)_______________________________________________
assicurata per la responsabilità civile auto con codesta società (polizza numero se conosciuta)____________________________________________________________________

Le modalità e le conseguenze del sinistro sono riportate nell’allegato modello di constatazione amichevole di sinistro (compilare in ogni sua parte il modello) a firma__________________(indicare se singola o congiunta). 

	In alternativa al modulo Cai inserire la frase seguente:
	Il sinistro si è verificato secondo le seguenti modalità (descrizione della modalità di accadimento del danno) e i danni riportati dallo scrivente consistono (descrizione dei danni subiti e delle eventuali lesioni subite ).

Si invita codesta società a procedere all’accertamento e alla quantificazione dei danni precisando che le cose danneggiate restano a disposizione per gli eventuali accertamenti peritali per otto giorni non festivi consecutivi a far data dalla ricezione della presente in orari lavorativi (ovvero dalle ore ....... alle ore ....... scegliendo un arco temporale di almeno due ore giornaliere nell’arco dell’orario solitamente dedicato al lavoro)_______________________________________________________________
al seguente indirizzo __________________________________ previo appuntamento telefonico al numero _______________.

In caso di lesioni:
	Poiché dal sinistro sono derivati anche danni fisici al sig.(nome, cognome, codice fiscale, indirizzo di residenza, professione e reddito) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

si allega la relativa documentazione medica dalla quale si evince:
-	la durata della inabilità temporanea (con eventuale dichiarazione di guarigione)
-	la quantificazione della inabilità permanente subita
-	se il danneggiato abbia diritto a percepire l’indennità di malattia da un ente di assicurazione sociale.

Si informa sin d’ora che, in assenza di comunicazione dell’offerta ovvero dei motivi in base ai quali si ritiene di non poter procedere all’offerta nei tempi stabiliti dalla normativa si provvederà ad inviare segnalazione all’IVASS – sezione reclami – affinché proceda all’irrogazione delle relative sanzioni.

Luogo e data___________________
Firma _____________