MODULO DI RICHIESTA INDENNIZZO POLIZZA VIAGGI

La denuncia può essere inviata:
- via email a sinistri@genertel.it
- via fax allo 041.33.62.100 
- via posta prioritaria a Genertel SpA, Area Liquidazione Danni, via Machiavelli nr. 4, 34132 Trieste

Numero di polizza:

Cognome e nome del contraente:

Date evento:

Luogo dove si è verificato l’evento:

TIPOLOGIA EVENTO (barrare la casella)
□	infortunio
□ 	malattia improvvisa 

RICOVERO (barrare la casella)
□	si
□ 	no 

Elenco dei beni danneggiati:

Nomi delle persone coinvolte/infortunate:

Nomi degli eventuali testimoni presenti:

Descrizione dettagliata dei fatti:

COORDINATE BANCARIE

Cognome e nome dell’intestatario del c/c:

Codice ABI:

Codice CAB:

Codice CIN:

Numero del c/c

Data:

Firma: