MODULO DI RICHIESTA INDENNIZZO POLIZZA CASA
da utilizzare per danni all’abitazione o a terzi

La denuncia può essere inviata:
- via email a sinistri@genertel.it
- via fax allo 041.33.62.100 
- via posta prioritaria a Genertel SpA, Area Liquidazione Danni, via Machiavelli nr. 4, 34132 Trieste

TIPOLOGIA DI DANNO (barrare la casella)
□	danni all’abitazione
□ 	danno a terzi

Numero di polizza:

Cognome e nome del contraente:

Data evento:

Luogo/indirizzo di dove si è verificato l’evento:

TIPO DI ABITAZIONE (barrare la casella)
□	abitazione indipendente
□ 	appartamento (in condominio)

	Se appartamento: è stata fatta denuncia all’amministratore del condominio?
	□	si
□ 	no

Elenco dei beni danneggiati e breve descrizione del danno:

Nomi delle persone coinvolte:

Nomi degli eventuali testimoni presenti:

Descrizione dettagliata dei fatti:

COORDINATE BANCARIE

Cognome e nome dell’intestatario del c/c:
Codice ABI:
Codice CAB:
Codice CIN:
Numero del c/c

Data:

Firma: